急診保險金理賠制度濫用 金管會：保險業務員不得要求醫師開立不實診斷證明

法源編輯室/ 2013-08-27

行政院衛生福利部與金融監督管理委員會保險局近日表示，目前市售許多醫療險都提供「急診保險金」理賠，即保戶在急診室治療滿一定時數，就可獲賠，部分民眾為獲得理賠，便不肯離開急診室，造成急診與保險資源的濫用，為遏止此種情形，未來醫療險新保單將不准提供「急診保險金」理賠；民眾搭「免費」救護車到醫院，保險公司也不能提供保險理賠。

有醫師表示，進行雙眼皮手術的病人要求開立睫毛倒插的醫療診斷證明以獲得保險理賠，就此，保險局官員表示，已要求壽險公會修改保險業務員管理規則及住院醫療費用保險單示範條款（日額型），若保險業務員要求醫師開立不實診斷證明被查獲，輕者依保險業務員管理規則第１９條第１項第２款停止保險業務招攬三個月至一年，重者可能觸犯刑法第２１５條業務不實文書登載罪，而得依保險業務員管理規則第７條第１項第４款撤銷其保險業務員登錄資格

行政院金融監督管理委員會金管保壽字第１０２００９１１１４２號函要求要保人應避免以不當的手法要求醫療院所開立不實之診斷及處置證明，否則違反刑法第２１５條以及醫療法第７６條第２項的規定，將造成健保醫療費用支出之不實增加，損及大眾利益。醫療機構若開立不實診斷證明，將處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照，此為醫療法第１０８條第２款所明定。

金管會保險局一度研擬醫療險全面停止提供「急診保險金」理賠；但為避免引發民怨，保險局決定，現有醫療險保單仍可繼續提供急診保險金理賠，但在壽險公會完成修改保單示範條款後，所有新發行的醫療險保單都不准再提供這項理賠。此外，有部份醫療險提供「緊急醫療轉送保險金」理賠，有民眾是由「免費」的救護車轉送，仍然申請理賠。保險局也認為，這種給付方式浪費保險資源，要求保險公司今後要先確定，保戶是搭「付費救護車」才能進行保險理賠